簡介
大病補充醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度内累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0—4萬元以下報銷85%，4萬元—8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度内，最高支付限額為人民币15萬元。
參保範圍
大病醫療統籌報銷範圍職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日内累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌範圍。
繳費标準及繳費時間
1．單位（不含外商投資企業）以上年度本市職工月平均工資的６％，按單位在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
2．職工按上年度本市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療保險費，由單位代扣代繳；
3．根據京勞險發[1998]102号文件規定參加大病醫療保險的單位，均要從1998年7月1日起補繳大病醫療保險費，1998年7月1日以後成立的單位,自營業執照下發之月起補繳大病醫療保險費。
4．外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的１％按月繳納大病醫療統籌費。
5．企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10％以上時，以全市職工月平均工資的90％為基數。
6．單位必須在每月30日前按月足額繳納大病醫療保險費，不得間斷。
支付标準及報銷範圍
職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日内累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負擔部分）屬于大病統籌基金支付範圍，采取分檔計算，累加支付的辦法
1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
4.3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
5.5萬元以上的部分支付90%。
前款各項所稱"以上"不含本數，"以下"含本數。
報銷範圍以外
有下列情形之一發生的醫療費用不屬于大病醫療保險範圍：
1.未經批準在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；
2.患職業病、因工負傷或者工傷舊病複發的；
3.因交通事故造成傷害的；
4.因本人違法造成傷害的；
5.因責任事故造成食物中毒的；
6.因自殺導緻治療的；
7.因醫療事故造成傷害的；
8.按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
疾病保障範疇
不是所有的病都是“大病”，也不是全能給報銷，我國保險行業對重大疾病保險産品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規範，這25種疾病的名稱如下：
1、惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
2、急性心肌梗塞
3、腦中風後遺症—永久性的功能障礙
4、重大器官移植術或造血幹細胞移植術—須異體移植手術
5、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)—須開胸手術
6、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)—須透析治療或腎髒移植手術
7、多個肢體缺失—完全性斷離
8、急性或亞急性重症肝炎
9、良性腦腫瘤—須開顱手術或放射治療
10、慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所緻
11、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症—永久性的功能障礙
12、深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所緻
13、雙耳失聰—永久不可逆
14、雙目失明—永久不可逆
15、癱瘓—永久完全
16、心髒瓣膜手術—須開胸手術
17、嚴重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
18、嚴重腦損傷—永久性的功能障礙
19、嚴重帕金森病—自主生活能力完全喪失
20、嚴重Ⅲ度燒傷—至少達體表面積的20%
21、嚴重原發性肺動脈高壓—有心力衰竭表現
22、嚴重運動神經元病—自主生活能力完全喪失
23、語言能力喪失—完全喪失且經積極治療至少12個月
24、重型再生障礙性貧血
25、主動脈手術—須開胸或開腹手術
2013年，我國農村醫療保障重點将向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障範疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。
納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。
如何報銷醫療費用
1.職工的《醫療保險卡》、《大病醫療保險繳費卡》；
2.大病醫療費統籌基金撥付審批表（三張）(并加蓋公章)；
3.出院診斷正明（緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明）、《大病統籌患者住院醫療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據》及《住院費結帳單》（住院報銷憑正）；
4.特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表；
5.門診患者需出具診斷正明、大病統籌處方及北京市門診收費專用收據；
6.轉院治療應提供由院方大病統籌辦公室出具的轉院正明；
7.大病醫療統籌規定的其它材料。
8.單據報銷時限，以出院或門診最後一天為準60日内，逾期不予報銷；
9.大病醫療費用實行一次性報銷制度，凡因企業、個人、醫院造成的漏報一律不予補報；
10.凡因企業、個人、醫院造成的報銷材料不全的，将暫緩支付。
如何購買大病醫療保險
大病保險顧名思義保障的是重大疾病，一般來說重大疾病治療費用昂貴，所帶來的經濟負擔難以承受。大病保險能夠減輕負擔，免除沒錢醫治的狀況。以下是購買大病保險時需要注意的幾個地方。
10萬到20萬元保額較合适
适當購買大病醫療保險的竅門還在于了解目前患重疾之後所需花費的醫療費用。根據最近的統計，重大疾病的治療費用少則七八萬元，多則十幾萬元甚至更高，因此購買10萬元到20萬元的保額比較合适，低于10萬的保障功能太弱，而超過30萬元對普通大衆來說也沒有必要。當然，每隔三五年，投保者還可以打開自家的保單檢查一下，看看是否有必要追加保額，根據家庭人員和經濟狀況的變化做一些适當的調整。
另外，目前市面上的大病醫療保險有兩種：作為主險單買或者作為附加險與主險一同購買。一位資深的業内人士告訴記者，其實這兩種模式的投入費用和意義差别都不大。
買長期險比買單年險好
但是，真正的區别是購買長期險還是購買一年期的險。雖然一年期的險種看似保費低廉，但沒有太多實質的保障意義，因為一般不會說投保第一年就得大病的幾率很低。如果每年續保，由于重疾險的費率是随年齡增大而增加的，顯然投保人的投入更多了。而長期的重疾險一般是按照你開始投保那年對應的費率，每年均衡繳納。
年紀越輕，投保人要繳的保費越低。而且投保以後不用再體檢。待到你年老之後，一旦得大病，就可以依靠自己年輕時候積累的本金來支付醫療費用。另外，目前不少保險公司的長期型重疾險都是還本型的。如果保險期内你仍然身體健康，到時還可以收回以前積累下來的本金。
保費年繳比較好
盡管一次交足會有一些價格上的優惠，但重疾險的保費還是年繳比較好。雖然所付總額可能略多些，但每次繳費較少，不會給家庭帶來太大的負擔。加之利息等因素，實際成本不一定高于一次繳清的付費方式。年繳還有利于估量家庭每年的支出狀況，便于家庭理财規劃。另外，不少保險公司都有“保費豁免”的規定，若重大疾病保險金的給付發生在繳費期内，從給付之日起，免交以後各期保險費，保險合同繼續有效。這就是說，如果被保險人繳費第二年身染重疾，若本應是10年分繳的，實際隻付了五分之一保費；若是20年繳的，就隻支付了十分之一的保費。
普通小毛病，四金繳納的社會醫保其實完全能承擔。但遇到大病，醫保的這些費用顯得捉襟見肘，因此購買大病保險是十分必要的。
醫療管理
1.大病醫療實行定點醫院制度，單位在社會保險經辦機構指定的定點醫院範圍内可以在經營地就近選擇兩家由市區勞動局、衛生局指定的定點醫院，其中一家市級以上定點醫院，一家區級定點醫院，職工患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診，職工患病确需轉院治療的應當履行有關轉院審批手續。
2.職工患病确需做特種檢查、特種治療（單價在1000元以上的）或使用貴重藥品的必須履行有關審批手續。
3.參加大病醫療保險的職工，就診時需使用大病統籌處方，執行《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷範圍》及北京市勞動局規定的大病醫療保險、勞保醫療的其他有關規定。凡"注明需個人另部分自負的特殊藥品"個人負擔其費用的20％，未被列入"報銷範圍"的藥品不予報銷。
基本原則
（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群衆健康權益放在首位,切實解決人民群衆因病緻貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、鄉居民大病保險水平及承受能力相适應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩妥起步，規範運作，保障資金安全，實現可持續發展。
（四）堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生産建設兵團在國家确定的原則下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。
承辦方式
（一）采取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、财政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過政府招标選定承辦大病保險的商業保險機構。招标主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等内容。
符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投标,中标後以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。
(二)規範大病保險招标投标與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招标機制,規範招标程序。商業保險機構要依法投标。招标人應與中标商業保險機構簽署保險合同,明确雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。
為有利于大病保險長期穩定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結餘及政策性虧損建立相應動态調整機制。各地要不斷完善合同内容,探索制定全省（區、市）統一的合同範本。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
(三)嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境内經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、财務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規範資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，确保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,确保群衆方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。
發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規範和臨床路徑,規範醫療行為，控制醫療費用。
商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險産品。
試點工作
2014年2月8日據國家衛生計生委體制改革司網站消息，國務院醫改辦日前發布《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》。《通知》強調嚴格貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。
已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施範圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
2010年12月，安徽省副省長孫志剛調任國家發改委副主任，并兼任國務院醫改辦主任。2013年3月起，孫志剛擔任國家衛生計生委副主任，不再擔任發改委副主任。此後，國務院醫改辦和醫改的下一步工作成為關注焦點。
根據醫改“十二五”規劃，今後4年醫改的重點内容包括醫保體系、基本藥物和公立醫院改革，内容更多涉及衛生計生委管理職能。
《辦法》将2013年印發的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》和2016年印發的大病保險五項制度進行了整合，形成了一個監管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系，即事前的經營條件管理，事中的投标管理、服務規範、财務管理、清算管理、風險調節管理，事後的市場退出管理。修改後的制度将“目标導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業實際情況對近幾年日常監管和現場檢查中發現的問題予以規範。
