大病統籌

大病統籌

醫療保險模式
大病統籌也稱大病醫療基金統籌,是指一定區域或一個行業範圍内建立大病醫療基金制度,對企業職工患各類大病開支的醫療費實行社會統籌,旨在解決企業職工患大病醫療費負擔畸重的問題,實行統一籌集、支付及管理等等。統籌基金一般以企業繳納為主,個人适當繳納一部分,上繳給上級社會保險機構,統一調劑使用,實行大病統籌以後,發揮了資金上的互助互濟,均衡了企業之間醫療費不平衡的矛盾。[1]
    中文名:大病統籌 外文名: 别名: 模式:我國醫療保險的一種模式 目前:市級統籌 原則:小病分流,大病統籌 統籌範圍:費用超過2000元 憑證:醫療保險卡

實行基金制度

大病統籌,是我國醫療保險的一種模式,由于條件所限,目前隻能做到市級統籌,各地對此項制度有不同的做法,區、縣建立統籌基金,全市建立統籌調劑基金。按"以支定收,略有結餘,留有部份儲備"的原則籌集,專項用于大病醫療費用的支出。

範圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日内累計醫療費用超過2000元的,屬于統籌範圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用,不屬于統籌範圍:

1. 未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);

2. 患職業病、因工負傷或者工傷舊病複發的;

3. 因交通事故造成傷害的;

4. 因本人違法造成傷害的;

5. 因責任事故引起食物中毒的;

6. 因自殺導緻治療的(精神病發作除外);

7. 因醫療事故造成傷害的;

8. 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

基金繳納

繳費标準和費用列支:

1.企業以上年度全市職工月平均工資的6%,按企業在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。

2.外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。

3.職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費,由企業從職工工資和退休人員工資中代扣代繳。

注:以上員工個人應繳納部份現在是由公司為參加統籌的員工負擔,作為公司為員工額外增加的福利,且未從工資中扣除。

醫療管理

大病醫療實行定點醫院制度。職工和退休人員患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診。确需轉院治療的,應當履行轉院審批手續。

職工和退休人員患病确需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的,應當履行有關審批手續,并由職工和退休人員個人承擔部分費用。

基金支付

統籌基金支付醫療費用,采取分檔計算,累加支付的辦法。醫療費用支付金額2000元以上的部分,具體标準如下:

1. 2000元以上5000元以下的部分支付90%;

2. 5000元以上10000元以下的部分支付85%;

3. 10000元以上30000元以下的部分支付80%;

4. 30000元以上50000元以下的部分支付85%;

5. 50000元以上的部分支付90%。

前款各項所稱"以上"不含本數,"以下"含本數。

醫療費用的報銷

企業填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥付審批表》,上報區縣社會保險基金管理機構審核撥付。

在醫療費用中,由統籌基金支付後的剩餘部分,由企業和個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。

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