流行性腦脊髓膜炎:化膿性腦膜炎-中文百科頻道

病因

腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對排列該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液腦脊液和皮膚瘀點中檢出。腦脊液中的細菌多見于中性粒細胞内，僅少數在細胞外普通培養基上不易生長，在含有血液、血清滲出液及卵黃液培養基上生長良好，一般于5%～10%的二氧化碳環境下生長更好。本菌對寒冷幹燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶故采集标本後必須立即送檢接種。

病原菌自鼻咽部侵入人體如人體免疫力強，則可迅速将病原菌殺滅，或成為帶菌狀态；若體内缺乏特異性殺菌抗體或細菌毒力較強時，則病菌可從鼻咽部粘膜進入血液，發展為敗血症繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。

在敗血症期細菌常侵襲皮膚血管内壁引起栓塞、壞死、出血及細胞浸潤從而出現瘀點或瘀斑。由于血栓形成，血小闆減少或内毒素作用内髒有不同程度的出血。

暴發型敗血症是一種特殊類型過去稱為華-佛氏綜合征，曾認為是由于雙側腎上腺皮質出血和壞死，引起急性腎上腺皮質功能衰竭所緻現已證明腎上腺皮質功能多數并未衰竭，在發病機理中并不起主要作用，而由于腦膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循環障礙和内毒素性休克繼而導緻播散性血管内凝血（DIC）則是其主要病理基礎。

暴發型腦膜腦炎的發生和發展亦和内毒素有關第Ⅲ型變态反應亦可能在發病機理中起某些作用，如在受損的血管壁内可以見到免疫球蛋白、補體及腦膜炎球菌抗原的沉積。

症狀體征

臨床症狀

腦膜炎球菌主要引起隐性感染據統計，60%—70%為無症狀帶菌者約30%為深呼吸到感染型和出血型，1%為典型流腦病人潛伏期為1-10天，一般為2-3天。

普通型

最常見占全部病例的90%以上

前驅期(上呼吸道感染期)

約為1-2d，可有低熱、咽痛咳嗽等上呼吸道感染症狀。多數病人無此期表現。

敗血症期

突發或前驅期後突然寒戰高熱、伴頭痛、肌肉酸痛食欲減退及精神萎縮等毒血症症狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱以及驚厥等。70%-90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm-2cm開始為鮮紅色，後為紫紅色，嚴重者淤斑迅速擴大其中央因血栓形成而壞死。少數病人闆有關節痛、脾腫大多數病例于1-2d後進入腦膜炎期。

腦膜炎期

腦膜炎症狀多與敗血症期症狀同時出現。在前驅期症狀基礎上出新劇烈頭痛、頻繁嘔吐狂躁以及腦膜刺激症狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者谵妄神志障礙及抽搐。通常在2-5d後進入恢複期。

恢複期

經治療後體溫逐漸降至正常，皮膚淤點、淤斑消失大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，後結痂而愈;症狀逐漸好轉，神經系統檢查正常約10%病人出現口唇疱疹。病人一般在1-3周内痊愈。

暴發型

少數病人起病急驟病情兇險，如得不到及時治療可在24h内死亡。兒童多見可見如下各型。

敗血症休克型

除普遍型敗血症期必須外短期内出現廣泛皮膚黏膜淤點或淤斑，且迅速擴大融合成大片，伴中央壞死循環衰竭是本型的特征，為面色蒼白、四肢末端厥冷發绀、皮膚呈花斑狀，脈搏細速甚至融不到血壓下降甚至測不出。可有呼吸急促，易并發DIC但腦膜刺激征大都缺如，那基業大多澄清，細胞數正常或輕度升高。

腦膜腦炎型

主要以腦實質嚴重損害為特征。除高熱、淤斑外病人意識障礙加深，并迅速進入昏迷;驚厥頻繁，錐體束征陽性血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計盤水腫等腦水腫表現。嚴重者可發生腦疝，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增高上肢多呈内旋，下肢強直;并迅速出現呼吸衰竭。少數為天幕裂孔疝緻腦幹和動延伸神經受壓，表現為昏迷，同側瞳孔散大及對光反射消失眼球固定或外展對側肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡。

混合型

兼有上述兩型的臨床表現，同時或先後出現，病情極嚴重病死率高。

輕型

多見于流腦流行病變輕微，臨床表現為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道症狀皮膚可有少數細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養可有病原菌。

嬰幼兒流腦的特點：臨床表現常不典型除高熱、拒食、吐奶煩燥和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人為多見而腦膜刺激征可缺如，前鹵下陷。

患病特點

(1)老年人免疫功能低下越中備解素不足，對内毒素敏感性增加，故暴發型發病率高；

(2)臨床表現上呼吸道感染症狀多見意識障礙明顯，皮膚黏膜淤點淤斑發生率高；

(3)病程長多10d左右;并發症及莢雜症多，預後差，病死率高據統計其病死率為17.6%，而成人僅為1.19%;④實驗室檢查白細胞數可能不高，示病情重機體反應差。

診斷依據

凡在流行季節突起高熱頭痛、嘔吐，伴神志改變體檢皮膚、粘膜有瘀點、瘀斑腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。确診有賴于腦脊液檢查及病原菌發現免疫學檢查有利于及早确立診斷。

檢查化驗

血象白細胞總數明顯增加

一般在2萬/mm3左右，高者達4萬/mm3或以上，中性粒細胞占80%～90%

腦脊液檢查

病程初期僅有壓力增高外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上外觀呈混濁或膿樣。白細胞數達每立方毫米數千至數萬，以中性粒細胞為主蛋白質含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不出氯化物降低。若臨床有腦膜炎症狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應于12～24小時後複驗流腦經抗菌藥物治療後，腦脊液改變可不典型。

細菌學檢查

塗片檢查

用針尖刺破皮膚瘀點擠出少許血液及組織液，塗片染色後鏡檢，陽性率高達80%以上腦脊液沉澱塗片的陽性率為60%～70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出

細菌培養

血培養在流腦時陽性率較低但血培養對普通型流腦敗血症期、暴發型敗血症及慢性腦膜炎球菌敗血症診斷甚為重要，故必須注意在應用抗菌藥物前采血作細菌培養并宜多次采血送驗。腦脊液應于無菌試管内離心，取沉渣直接接種于巧克力瓊脂上同時注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環境下培養。

免疫學試驗

是近年來開展的流腦快速診斷方法腦脊液中抗原的檢測有利于早期診斷，其敏感性高，特異性強目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗菌體協同凝集試驗、放射免疫法、酶聯免疫吸附試驗等對流免疫電泳的陽性率在80%以上，乳膠凝集試驗陽性率為85%～93%，協同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高反向間接血凝試驗的陽性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液），酶聯免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高。抗體檢測不能作為早期診斷方法且敏感性與特異性均較差，故臨床應用日漸減少。對流免疫電泳法放射免疫測定法、間接血凝試驗，如恢複期血清效價大于急性期4倍以上則有診斷價值。

鑒别診斷

其他化膿性腦膜炎

依侵入途徑可初步區别肺炎球菌腦膜炎大多繼發于肺炎、中耳炎的基礎上，葡萄球菌性腦膜炎大多發生在葡萄球菌敗血症病程中革蘭氏陰性杆菌腦膜炎易發生于顱腦手術後，流感杆菌腦膜炎多發生于嬰幼兒，綠膿杆菌腦膜炎常繼發于腰穿麻醉、造影或手術後。

流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎，為感受乙型腦炎時邪（乙型腦炎病毒）引起，臨床以發病急驟、高熱、頭痛、嘔吐、項強，重者神昏、抽搐，甚至内閉外脫為特征。本病多發生于10歲以下的兒童，尤以2-6歲兒童的發病率最高。其發病有嚴格的季節性，多在7-9月發病。自推行乙腦疫苗接種後，本病發病率明顯下降，多以散發為主。本病中醫稱為“小兒暑溫”。

虛性腦膜炎

敗血症傷寒、大葉性肺炎等急性感染病人有嚴重毒血症時，可出現腦膜刺激征但腦脊液除壓力稍增高外，餘均正常。

中毒型細菌性痢疾

主要見于兒童發病季節在夏秋季。短期内有高熱、驚厥昏迷、休克、呼吸衰竭等症狀但無瘀點，腦脊液檢查正常。确診依靠糞便細菌培養。

蛛網膜下腔出血

成人多見起病突然，以劇烈頭痛為主，重者繼以昏迷體溫常不升高。腦膜刺激征明顯，但無皮膚粘膜瘀點瘀斑、無明顯中毒症狀。腦脊液為血性腦血管造影可發現動脈瘤、血管畸形等改變。

并發症

并發症包括繼發感染在敗血症散播散至其他髒器而造成的化膿性病變，腦膜炎本身對腦及其周圍組織造成的損害，以及變态反應性疾病繼發感染以肺炎最為常見尤多見于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍尿道感染。

化膿性遷徙性病變有全眼炎、中耳炎、化膿性關節炎（常為單關節炎）、肺炎膿胸、心内膜炎、心肌炎睾丸炎、附睾炎。

腦及周圍組織因炎症或粘連而引起的損害中有動眼肌麻痹視神經炎、聽神經及面神經損害、肢體運動障礙失語、大腦功能不全、癫痫腦膿腫等。在慢性病人，尤其是嬰幼兒因腦室間孔或蛛網膜下腔粘連以及腦膜間的橋靜脈發生栓塞性靜脈炎，可分别發生腦積水或硬膜下積液。

變态反應疾病

在病程後期可出現血管炎關節炎及心包炎等。

後遺症可由任何并發症引起其中常見者為耳聾（小兒發展為聾啞）、失明、動眼神經麻痹癱瘓、智力或性情改變、精神異常和腦積水。

普通型流腦的治療

抗菌治療

⑴磺胺藥：鑒于中國所流行的A群菌株大多對磺胺藥敏感故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排洩均較緩慢腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入原藥在偏酸性的尿液中易極出結晶，可損傷腎小管而引起結晶尿、血尿腰痛、少尿、尿閉甚至尿毒症。應用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。應用磺胺嘧啶後24～48小時後一般情況即有顯著進步體溫下降，神志轉清，腦膜刺激征于2～3天内減輕而逐漸消失若治療後48小時症狀仍不減輕，體溫不降，則應考慮由耐藥菌引緻的可能需及時改換藥物。

⑵青黴素及氯黴素：以下情況應采用青黴素G①單用磺胺藥後出現明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴重失水少尿、無尿者；②單用磺胺藥後24～48小時病情未見好轉者；③藥敏試驗示菌株對磺胺藥耐藥者。成人青黴素G用量為每日800萬～1200萬u兒童每日為20萬u/kg；鞘内無需同用。如患者對青黴素類過敏，則可改用氯黴素氯黴素易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%。首劑為50mg/kg繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達4g，分次靜滴或口服應密切注意氯黴素對骨髓的抑制作用。

⑶其他抗生素：氨苄青黴素亦可應用劑量為每日150mg/kg，分次靜滴。本藥和氯黴素對腦膜炎球菌肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明顯的嬰兒病例。

對症治療

高熱時可用酒精擦浴安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸成人每次20ml。鎮靜劑不宜過大，以免影響病情的觀察。

暴發型腦膜炎球菌敗血症的治療

抗菌治療

以青黴素G為主每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u，分次靜滴。

抗體克治療

⑴擴充血容量及糾正酸中毒。

⑵血管活性藥物的應用：在擴充血容量和糾正酸中毒後如休克仍未糾正，可應用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰皮膚呈花斑及眼底動脈痙攣者，應選用血管擴張藥物，首選副作用較小的山莨菪堿（654-2）因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩定神經細胞膜解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮山莨菪堿的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重症患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射每10～20分鐘1次。

如無山莨菪堿，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg）一般經數次注射後，如面色紅潤、微循環改善尿量增多、血壓回升，即可延長給時間減少劑量并逐漸停用。如應用山莨菪堿或阿托品5～10次無效，可改用異丙腎上腺素間羟胺與多巴胺聯合或苄胺唑啉與去甲腎上腺素聯合。

3.強心藥及腎上腺皮質激素的應用

4.抗DIC的治療：若休克經綜合治療後不見好轉出血點即使未見增加，也應考慮有DIC存在，應作有關凝血及纖溶的檢查并開始肝素治療。若皮膚瘀點不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢不論有無休克，均可應用肝素。首次劑量為1.5mg/kg靜脈推注或置于100ml溶液内緩慢靜滴，以後每4～6小時靜滴1mg/kg一次。療程不宜過長病情好轉後即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時應作試管法凝血時間測定控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現嚴重出血，應立即靜注硫酸魚精蛋白後者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重症休克時纖維蛋白溶酶增多使血管内纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可于肝素化後給予6-氨基已酸劑量為4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中靜滴，于30分鐘内滴完。

暴發型腦膜腦炎的治療

1.抗生素的選用同暴發型敗血症型。

2.脫水劑的應用：以甘露醇為主每次1～2g/kg（20%）。根據情況每4～6或8小時靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸血壓恢複正常、瞳孔等大及其他顱内高壓症狀好轉為止。脫水時應适當補充液體鉀鹽等，以保持輕度脫水狀态為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用亦可與50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml。

3.呼吸衰竭的處理：須加強脫水治療給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫防止腦疝及呼吸衰竭的發生。如已發生，可給予山梗菜堿尼可刹米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑大劑量山莨菪堿（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環，減輕腦水腫，激素也有降低顱内壓的作用療程不超過3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時應立即作氣管插管或氣管切開進行間歇正壓呼吸。

腦膜炎球菌腦膜炎自采用磺胺及青黴素等抗菌藥物治療以來病死率已降至5%以下，但暴發型患者及年齡在1歲以内嬰兒，預後仍較差。

預防保健

（一）早期發現病人就地隔離治療。

（二）流行期間做好衛生宣傳應盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，不要攜帶兒童到公共場所外出應戴口罩。

（三）藥物預防：中國仍采用磺胺藥密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發病率和防止流行國外采用利福平或二甲胺四環素進行預防。利福平每日600mg，連服5日1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg。

（四）菌苗預防：目前各國廣泛應用A和C兩群莢膜多糖菌苗經超速離心提純的A群多糖菌苗，保護率為94.9%，免疫後平均抗體滴度增加14.1倍中國尚有用多糖菌苗作“應急”預防者，若1～2月份的流腦發病率大于10/10萬，或發病率高于上一年同時期時即可在人群中進行預防接種。