血栓闭塞性脉管炎:血管病变疾病-中文百科频道

病理概述

血栓闭塞性脉管炎是一种常见的周围血管慢性闭塞性炎症病变。主要累及四肢的中、小动脉与静脉，但以下肢最为多见，偶可累及肠系膜、脑血管及冠状动脉。动脉管腔内血栓闭塞，管壁纤维化；后期，与伴行的静脉和神经粘连成坚韧的纤维索条。受累肢体可因营养障碍而发生皮肤肌肉萎缩，甚至坏疽，祖国医学称之为“脱疽”。

本病病因不明，其诱发因素与吸烟、骤冷、外伤等有密切关系。本病多见于20-40岁的男性，初期行走时小腿酸胀，停下休息几分钟再能行走，称为间歇性跛行。小腿处伴有游走性浅静脉炎。如不治疗，病变逐渐加重，可产生溃疡或坏疽。体格检查有肢体皮温降低，足背或胫后动脉搏动减弱或消失。

发病原因

1、吸烟：综合国内资料，血栓闭塞性脉管炎有吸烟史者占60%-95%。烟草含有尼古丁可引起小血管痉挛，产生血管损害。Erb等曾用烟草浸出液进行动物实验能引起血管病变。Harkary等用烟草浸出液作皮试，发现血栓闭塞性脉管炎病人的阳性率（78%-087%）明显高于正常人（16%--46%）。

2、性激素：本并多发于青年男性，国内外报道占97.5%-98.2%。据报道，前列腺素E有舒张血管、抑制血小板聚集等作用。如前列腺功能紊乱或在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺素随精液而大量丢失，以致前列腺素相应减少，就有可能促使周围血管舒缩失常，血栓形成，继发炎症。

3、寒冻、潮湿：据国内资料统计，有寒冻史者占57.9%。寒冷潮湿可使患者肢体血管明显收缩和痉挛，而且持续时间比正常人长。这说明患者的肢体对寒冷特别敏感。

4、外伤：外伤引起血管损伤，或因外伤刺激神经感受器，进而引起中枢神经功能失调，使其逐渐丧失对则血管的调节作用，引起血管痉挛，长期痉挛而导致血栓阻塞。

5、血液凝固性增高因素：血栓闭塞性脉管炎病人全血黏度和血浆黏度增高，红细胞电泳时间减慢、血小板聚集性增高，但在发病机理上，血液与血管之间的因果关系，尚有待研究。

6、免疫学说：近年来研究显示，血栓闭塞性脉管炎病人有特殊的抗体存在。有学者认为本病是在烟草过敏和其他因素的反复作用下的一种自身免疫性疾病。

中医认识：中医认为本病内因主要是情志太过和房劳损伤。外因主要是感受寒湿之邪、外伤及特殊之烟毒。主要机理为情志、房劳等因素使脏腑功能失调，导致气血失和，阴阳失衡，外感寒湿、烟毒或外伤，内外合击，致气滞血瘀，脉道阻塞而声本病。

临床表现

1.疼痛：

(1)间歇性跛行：当病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛，被迫止步，休息片刻后，疼痛迅速缓解，再行走后疼痛又复出现，这种症状称为间歇性跛行。

(2)静息痛：患肢处于休息状态疼痛经久不息。其痛剧烈，夜间尤甚，患肢抬高时加重，下垂时减轻。

2.感觉异常：患肢发凉或灼热、发痒、针刺、酸胀、麻木等感觉，甚或有大小不等的感觉完全丧失区。

3.营养障碍：患肢皮肤干燥、脱屑、皲裂、少汗或无汗、汗毛脱落、趾（指）变细、趾（指）甲增厚或薄脆变形、肢体肌肉松弛、萎缩；肢端溃疡或坏死，伴患肢肿胀，皮色暗红或紫暗。

4.肢体动脉搏动减弱或消失。

5.游走性浅静脉炎：约40%的患者在发病前或过程中，在小腿或足部反复出现游走性血栓性浅静脉炎。

临床分期

一期：局部缺血期

为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。当患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，如果继续行走，则疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即缓解。再行走后症状又出现，被称为间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉或(和)胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。

二期：营养障碍期

患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。

三期：坏死期

除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，稳夜不眠。食量减小，体力日衰，明显消瘦。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾(指) 端干枯发黑，可向近端延伸。

鉴别诊断

1、动脉硬化闭塞症

其特点是男女都可发病，年龄多在45—40岁以上，不一定有吸烟嗜好。身体其他部位的动脉有硬化表现，如冠状动脉，肾动脉、眼底动脉，颞浅动脉等。在大血管部位可能闻及血流杂音，但无游走性血栓性浅静脉炎的表现。病变位于下肢较大动脉，多数是髂动脉、股动脉和腘动脉，其次是胫后动脉，很少侵犯上肢动脉。血液学检查显示血胆固醇、甘油三脂浓度升高。X线检查可显示动脉有钙化斑点；动脉造影显示管腔有不规则的充盈缺损，如虫蚀样。阻塞远段动脉可经侧支血管而显影，呈显著扭曲现象。病理检查中动脉中层和内膜均有变性，静脉未受累。

2、雷诺综合征

其特点有，患者多为青壮年女性；发病部位在上肢的手指比下肢的足趾多见而且对称性侵犯病；桡动脉、尺动脉或足背动脉搏动正常。

3、糖尿病性坏疽

肢体出现坏疽时，都应联系到糖尿病的可能性。由糖尿病造成的坏疽，都有繁渴，善饥和多尿等糖尿病史，尿糖阳性，血糖增高。坏疽疮面常呈湿性肿胀。

4、结节性动脉周围炎

本病主要侵犯中，小动脉；肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是：病变广泛，常累及肾、心脏、胃肠道等动脉；出现皮下结节循动脉行经而犯病；化验检查呈高球蛋白血症；活动组织检查可以明确诊断。

5、游走性血栓性浅静脉炎

血栓闭塞性脉管炎可出现游走性血栓性浅静脉炎，与原发性类型几乎完全相同，只有等到前者出现动脉功能不全时，才能鉴别。

辨病要点

1、年龄20—40岁青壮年男性。

2、有漫长的持续数年的病程。早期患肢发凉，怕冷麻木，疼痛，间歇性跛行，以后静息痛逐渐加重，严重时发生溃疡或坏疽。

3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫。

4、足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎。

5、患肢足背动脉，胫后动脉搏动减弱或消失，甚至累及腘动脉，股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者，尺动脉，桡动脉搏动减弱或消失。

6、除外闭塞性动脉粥样硬化症，大动脉炎，肢端动脉痉挛，糖尿病性坏疽等疾病。

治疗方法

非手术治疗

非手术治疗包括血管扩张、祛聚、蛇毒制品等药物和中药治疗，以及交感神经封闭术、高压氧舱疗法、交替正负压疗法及止疼药物等。

1.扩血管药物可缓解血管痉挛，促进侧枝循环形成，改善患肢的血液供应。

2.低分子右旋糖酐等祛聚药物，可降低血液粘稠度，改善微循环，防止血栓的发展和蔓延。

3.交感神经封闭可在短时间内解除疼痛，特别对合并有严重血管痉挛者，效果更明显。

4.高压氧舱疗法，可增加肢体的组织供氧，减轻疼痛，对促进溃疡的愈合有一定作用。

5.镇痛治疗：疼痛是本病患者的较为突出的症状，患肢出现溃疡、坏疽或继发感染者，疼痛更为严重。一般止痛药物常难以奏效，此时可适当地使用吗啡或杜冷丁类止疼剂。为预防药物成瘾，可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止疼药物的用量。腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。

不管用什么方法治疗，首要的工作是力劝病人戒烟，以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激而引起的血管收缩作用，并要求家属协助并监督。已戒烟者，应继续巩固戒烟成果，不能因重新吸烟，使病情出现反复。

手术治疗

手术治疗有多种方法，诸如动脉内膜剥脱术、自体或人工血管搭桥术、腰交感神经节切除术、静脉动脉化、大网膜皮下移植术及腔内动脉成形术等。

腰交感神经节切除术(包括手术切除或药物切除)能降低患肢血管的张力，扩张血管，促进侧枝循环，改善患肢血液供应。如有可能，应争取行动脉内膜剥脱术或动脉旁路术，静脉动脉化及大网膜移植术主要用来治疗广泛性动脉闭塞的患者。对肢端已发生坏疽者，则应行截趾或截肢术。

护理

康复护理

血栓闭塞性脉管炎属于祖国传统医学“血瘀证”和“脱疽”范畴。由于其病程长，痛苦大，致残率高，因此在治疗和护理上都非常棘手。俗话说“三分治疗，七分护理”，合理的调护，可减轻病人的痛苦，缩短疗程，早日康复。近二年我们运用中医辨证施护，采用中药熏蒸、浴足、艾灸、穴位按摩等中医护理取得了满意效果。现将护理体会报告如下：

1、情志护理

告诫病人要树立乐观的态度，保持心情舒畅，生活要有规律，避免忧郁悲愤，从而增强机体抗病能力。尤其是毒热证患者，在入院前多由于剧烈疼痛或长期疾病折磨，使其陷入极端痛苦状况，造成精神上的极大负担，此时患者情绪低落，悲观失望。作为医护人员一定要态度和蔼，关心体贴病人，耐心解答病人提出的有关护理问题，处处体现“以人为本”的人性化护理，解除病人的思想顾虑，鼓励病人增强战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗和护理。

2、饮食护理

饮食是人体摄取营养的主要来源，运用中医的基本理论指导饮食护理，体现药物与食疗的有机结合，患者由于肢体疼痛而睡眠不足，食欲下降，加之肢端溃烂坏死、发烧，身体消耗量很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高热量及高维生素类为好，多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类，尤以绿菜、海带、海蛰、紫菜、木耳、洋葱、大蒜等对本病有益。中医认为膏粱厚味、辛辣煎炸之品，易损伤脾胃，使之运化失常，加速病情发展。因此忌食辣椒、胡椒、酒类、肥肉、动物油、动物内脏、奶油、巧克力等食物。

3、患肢护理

患肢应防寒保暖，避免损伤皮肤，勿穿过紧鞋袜，避免患肢受压，患肢抬高20～-0度，注意观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉博动情况，有破溃者注意无菌换药，预防感染。