臀肌挛缩:臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩-中文百科频道

发病原因

臀肌挛缩系多因儿童反复多次由臀大肌注射抗生素等药物所导致的肌肉纤维性挛缩，也有人认为与某些儿童存在的易感或遗传有关。

临床分型

根据临床外观不同分为：

①肿块型：臀部可及节结状硬块；

②膜型：臀肌筋膜成片状挛缩；

③束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。

根据涉及的肌肉可分为：

①单纯臀大肌挛缩型；

②单纯臀中肌挛缩型；

③臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。

临床表现

本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。

髋关节功能障碍患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步态，快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，一侧大腿难以搁在另一侧大腿上(交腿试验)。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢(划圈征)。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不着地，呈蛙式样。

体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷，髋内收时凹陷更明显，臀部可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活动受限，必须患髋外展、外旋，使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股骨大粗隆弹跳感。Ober征阳性。

骨盆变型

病程长程度重者可有髋臼底凸向盆腔，形成Otto氏骨盆。臀中小肌挛缩的患儿有大转子骨骺肥大。双侧不对称性臀肌挛缩患儿可有骨盆倾斜及继发性腰段脊柱侧凸。严重侧髂前上棘较轻侧低，重侧脐踝距离长于轻侧，而两侧大转子到踝部距离相等。

辅助检查

X线表现多报道为正常。房论光、韩镜明对挛缩患儿X线研究发现CE角增大(X=3662)，颈干角增大(X=153)，股骨头指数下降(X=44)。术后随访时早期手术有助于以上继发性改变的恢复。刘瑞林对臀肌挛缩患者术前行CT断层扫描显示早期炎症病变可见密度减低区，晚期随着病情的发展累计多组肌束，肌纤维为结缔组织替代，表现为肌肉体积缩小、密度增高，肌筋膜间隙增宽，最后形成瘢痕时呈索条影。扫描可明确病变的部位、范围及严重程度提供有价值的临床资料。

推拿治疗

治则：舒筋通络，松肌解挛。n部位及取穴：臀部、大腿部；环跳、胞肓、居髎、承扶、殷门、委中、风市、膝阳关。n手法：按揉法、推法、擦法、拨法。n（1）在患儿病侧臀部沿臀大肌方向施滚法，配合髋关节后伸及外展动作，约5分钟。n（2）再以滚法从腘窝部经大腿后侧至臀部进行往返操作3分钟左右。n（3）用拇指按揉环跳、胞肓、居髎、承扶、殷门、委中，每穴1分钟左右。n（4）用掌推法从臀部到膝部操作约1分钟。n（5）用滚法于阔筋膜张肌沿髂胫束经膝关节外侧至胫骨部操作，约3分钟。n（6）用拇指按揉风市、膝阳关，每穴2分钟左右。n（7）用掌擦法擦臀大肌及大腿外侧部，以温热为度。n（8）用拇指拨患肢髂前上棘上方的髂嵴部和大转子处的条状物约2分钟。n（9）用一手扶住其膝部，医学教|育网搜集整理另一手握住其足根，两手协同使髋关节屈曲，做向内的回转动作和向外的回转动作，约5～6次。　

手术治疗

局部解剖

臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的间隙，可作为松解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。在其浅面进行臀大肌松解较安全简便。

手术切口

现多采用沿大转子后上弧形切口进行手术，该切口清楚地显示主要挛缩部位所在，确保操作顺利；且于该部位松解，主要为腱性挛缩组织松解，手术创伤小，出血少；在股骨内后上方之间隙的浅面进行松解较安全，可避免损伤坐骨神经；切口还可适当地往下延伸。早期曾采用小切口、沿髂棘切口及直切口，因其显露不理想，彻底松解困难，已较少采用。S形切口由于创伤过大，出血多，欠美观，也已少用。

手术方式

可简单分为以下几种：

①臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。

②臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。

③臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术：采用大粗隆后上方弧形切口，能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部，手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素，疗效满意。

以大转子后上方弧形入路为例介绍臀肌挛缩手术治疗方法

①消毒铺单：患儿仰卧，提起双下肢，使臀部离开手术台，按双侧臀部手术消毒铺单。铺好单后患儿应能在手术台上左右翻转、屈伸髋关节而不污染手术野。

②麻醉：以氯胺酮基础麻醉。

③手术松解：患儿半侧卧位，手术侧在上，中度屈曲并内收患髋关节，使纤维条索紧张。大部分病例都存在臀肌上半部纤维、臀中肌表面髂胫束及不同程度的阔筋膜张肌前面臀筋膜挛缩，此为本病的主要松解部位。环大转子后上2厘米作弧形切口，长约4～8厘米，切开皮肤、皮下组织，可显露切口深面挛缩增厚的变性纤维组织。切开臀中肌表面之髂胫束，向后

至臀大肌缘，即可清楚的显露股骨大转子内后方的臀大肌-髂胫束下间隙，可以食指伸入作引导，以血管钳挑起挛缩组织逐一松解。按需要向前松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜。至此大部分病例可达彻底松解。

如在臀肌近起处或中部松解可发现解剖层次不清，创伤大、出血多。关于臀中小肌挛缩，处理要谨慎。如系肌纤维内部分间隔挛缩者可行挛缩纤维切开。如系多数纤维挛缩者则宜行延长术，以保留髋外展功能，保持髋稳定，避免屈氏步态。

④松解程度：活动范围达到：在内收和内旋各约10°位，髋关节由伸直位屈曲到120°以上

。或者查Ober征时屈髋90°位，髋内收大于30°；伸髋位时髋内收大于10°，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳可结束手术。可以手指伸入切口组织中探查是否仍存在挛缩束带并相应地予以切除。

⑤术毕处理：经彻底止血，旋转胶片引流或负压引流管，缝合皮下浅筋膜、皮肤。术后切口局部纱布垫加压固定24～48小时。术后2周予以拆线。