神经性厌食症:通过节食手段有意造成的进食障碍-中文百科频道

疾病描述

神经性厌食症(anorexianervosa，AN)是以古怪的进食状态为特点的常见综合征。AN及BN是同一种慢性进食障碍的2种不同临床表现的疾病。虽然这两个综合征的临床表现和结局是有区别的，但是，这些特点指出了2种疾病的病因是相同的，他们都是恐惧肥胖。因此，这些患者把这种摄食作为他们生活中的焦点。AN和BN2种病的主要特点是某些青少年的特殊的心理变态，以瘦为美的躯体形象障碍，而采取拒食、导吐、腹泻方法减少体重，使自体出现极度地营养不良和消瘦、闭经甚至死亡。AN患者严格地控制食物的摄取，BN患者则失去对进食的控制，以至于以拒食、导吐来补偿。

症状体征

(1)心理变态及精神异常：①AN患者多否认自己有病，拒绝治疗，此表现令人费解。②自我体像判断障碍，以致判断严重失误。虽然体形已很消瘦，但仍觉得自己体形在继续发胖。③性格孤僻，精神抑郁，不信任别人，难以与人交往，情绪低落，往往有自杀倾向。④精力与体重下降程度不相称，虽极度消瘦仍能坚持日常工作。

(2)厌食：日进食量≤150g，严重者仅以少量的蔬菜或菜汤度日，AN患者在整个病程中表现失去食欲、无饥饿感，或拒绝、忽视饥饿感；严格地控制自己食物的摄取，以尽量限制热量的摄入。其实，AN患者不时地控制饮食，已在此病发作前1年就发生了。

(3)消瘦：在发病后数月内体重下降，多在标准体重15%以下。AN患者还参加超重的运动，更有助于体重的下降。部分病人可发展成恶病质。若合并发作性贪食者，体重也可正常或偏胖。

(4)消化道症状：AN患者经常诉说腹痛、腹胀、早饱、胃肠排空减慢导致便秘，也有因用泻药引起腹泻者。少数AN者伴有发作性贪食也可导致胃扩张或胃破裂，或食后后悔而自引催吐。

(5)营养不良及低代谢：皮肤干燥、毳毛增多，皮肤皱褶多深。对AN患者进行冷水试验，血管对降体温异常敏感，呈现雷诺现象。用CT检测发现，皮下脂肪的丢失大于深部脂肪的丢失。因此，AN者怕冷，体温可降低于36℃。基础代谢率较病前明显降低。呼吸缓慢、低血压。左心室排血量减少，二尖瓣反流。由于严重的营养不良，常出现四肢水肿，半数病人发生肌肉无力。累及周围神经病变者也有报道。

(6)闭经及第二性征退化：几乎100%的AN患者发生闭经。多数患者闭经发生在厌食及消瘦之后，但也有少数发生在厌食前。性功能减退，阴毛、腋毛脱落，乳房、子宫萎缩，阴道涂片雌激素呈中度或高度低落。

(7)可伴有低血糖、多尿：抵抗力明显降低，常伴发感染。

疾病病因

300多年来内分泌及精神病学家分析认为，此病为遗传、家庭、社会文化背景多方面共同作用的结果。

1.社会文化背景的影响在20世纪中叶，许多学者开始注意到AN的流行多为青年女性，多见于发达国家和中上层人群，多见于某些特殊行业(如芭蕾舞演员、模特)。流行病学的特征提示社会文化因素可能起着重要作用。由于社会的发展，人们的审美观发生变化。青春期的少女思想活跃，追求苗条，加之在男性为主导的社会中，女性很容易以男性的审美观约束自己。于是在女性中节食就开始流行。AN的发病率也逐年增高。

2.精神及心理因素流行病学发现80%以上的AN患者在月经来潮的7年内发病。在青春期生理上发生各种变化(如月经来潮、乳房隆起、臀围增大等)，若1个少女不能适应这一变化，心理压力过重就可能发生AN。这些患者多具有性格孤僻、内向、上进心强，或者精神创伤(如失恋、学习成绩下降等)引起失落感都可成为诱发因素。患者对自我体像评价障碍、失真。有人提出AN是不典型的精神病。在AN的家庭中，情感性疾病发生率高，其发生率与原发性精神病家庭相似，AN患者普遍存在着抑郁，这一症状是无法单从饮食障碍所致的营养不良解释。所以情感障碍很可能是原发的，甚至是病因。

3.生物学因素遗传因素对本症可能有一定作用，比较一致地认为下丘脑的功能异常与本病的发生有关。

病理生理

AN由Marton于1689年首先描述。300多年来AN一直是内分泌学家及精神病学家饶有兴趣的课题。但是，关于AN的病因及发病机制仍然不很清楚。多数作者认为，这是遗传、家庭、社会文化背景多方面共同作用的结果。人的摄食行为受下丘脑摄食中枢及饮食中枢的控制。虽然下丘脑功能紊乱是AN的病因尚难确切肯定，但临床的证据表明与原发于下丘脑的功能紊乱有关。

1.约有20%的病人，闭经为首发症状，闭经的发生说明下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱。

2.抗利尿激素分泌不稳定。

3.垂体兴奋试验提示垂体激素储备功能正常，但反应延迟。

诊断检查

诊断：

1.AN的诊断标准

(1)拒绝维持体重高于同年龄、同身高正常儿童及青少年的低限值，致体重低于预期体重的85%。

(2)尽管低体重，仍惧怕体重增加变胖。

(3)自我体像评价障碍，以致判断严重失误(尽管骨瘦如柴，仍认为太胖)。

(4)继发闭经，即连续3个月未自行来月经。

国内有人认为年龄≤25岁的女性；厌食、日进食量＜150g及体重减轻在标准体重80%以下；伴严重的营养不良，不伴有内科及精神科疾患者，应考虑有AN诊断的可能，AN可分成约束型和贪食清除型。

实验室检查：在严重的AN患者中血液生化学变化明显，患者变化较小。

1.贫血、白细胞减少及骨髓有不同程度抑制。血纤维蛋白水平降低，低钾血症及血脂异常。部分AN患者IgG，IgM降低。

2.血管紧张素水平在血浆及脑脊液中均升高。血浆锌、钙降低，发中锌、钙正常。铁结合力降低，但血清铁正常。血清Amylase升高，BN比AN患者更常见。

3.内分泌激素水平与功能试验在AN及BN患者中，也有1个热点的问题：

①需要证实下丘脑神经-垂体轴的功能如何；②在AN及BN人群伴闭经者需证实有无各靶腺的原发性功能紊乱

AN患者约有半数伴有继发性闭经及发作性多食，随着体重的快速下降，垂体对外源性LHRH反应异常，下丘脑对氯米芬(clomiphene)试验无反应。当体重增加时，上述反应常逆转为正常。用少量的LHRH治疗可以看到垂体的储备功能。

其他辅助检查：

1.心电图检查可见心率减慢、低电压、Q-T时间延长，ST段非特异性改变，出现U波及心律失常。

2.X线检查可发现骨质疏松和肾结石。

3.脑电图检查有的AN患者伴有癫痫发作，呈现异常脑电图。随着饮食正常后脑电图异常可恢复正常。有人认为是由于饥饿引起血中特异氨基酸减少，而这些氨基酸正是保持脑功能的必要神经递质。另外，饥饿引起微量元素如锌、铜、硒、镁的不足，影响脑中酶、激素功能。缺锌的症状与AN症状极为相似，也表现为厌食，发音变粗，精神抑郁等表现。

4.影像学检查头颅CT、MRI检查无下丘脑、垂体占位性病变。可有脑萎缩，脑室扩大。

治疗方案

1.精神行为治疗

(1)要诚恳、耐心、严肃的态度对待患者，充分取得患者信任。

(2)调节好家庭关系，帮助建立与他人的良好关系。

(3)作好细微的心理工作，纠正患者对体重与进食的错误认识和顽固的偏见。

2.饮食治疗以良好的精神行为治疗为基础，进行合理的饮食治疗会迅速获得明显效果。因为没有任何药物比护理及饮食更重要。

(1)儿童按正常体重生长曲线，成人用体重指数作为治疗指标。治疗目标是每周体重增加225～1350g。治疗开始时在维持体重所需要的基础上，每天加2134J(510cal)热量的食物。体重增长期每天每千克体重需要293～418J(70～100cal)热量；体重维持期需要167～251J(40～60cal)热量。另一方法是在维持标准体重所需要的热量上加10%～20%。对严重营养不良及危及生命者可用鼻饲或静脉营养方法。给病人液体食物可使之多进热量。

(2)病人饮食调配应注意多变换食物种类。应以碳水化合物为主，间断吃些蔬菜和水果以延长进食时间，以适当脂肪食延后胃排空时间。AN者应坐位进食，进热食，不用手指抓食，做进餐记录。

3.药物治疗治疗AN的药物主要针对患者对食物的焦虑，改善胃排空的功能及恢复下丘脑-垂体-性腺轴的功能。由于体重恢复后，抑郁症常可改善，故应观察一阶段后再决定是否需要抗抑郁药物治疗。

(1)抗精神抑郁药：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻断中枢多巴胺受体的抗精神病药，一般25～100mg/次，2～3次/d。AN的心理异常可能是中枢神经系统多巴胺活性增强的结果，服后对饮食的焦虑减轻。丙米嗪(imiprimine)：为三环抗抑郁药，25～35mg/次，3次/d。抑郁症在AN患者中相当普遍。部分AN患者在恢复正常饮食后，仍有抑郁症，应用丙米嗪后能防止AN正常饮食后仍处在抑郁状态。劳拉西泮(lorazepam)：为短效的苯二氮卓类，0.5～1mg/次或同类药奥沙西泮(oxazepam)15mg服用。此药有抗焦虑，增强食欲的作用。

(2)促进胃肠运动药：常用药物有两类：①多巴胺受体阻滞剂，如甲氧氯普胺；②胆碱能制剂，如氯贝胆碱。服用后促进胃排空，缓解餐后饱胀、胃部不适等症状。

(3)锌制剂(硫酸锌)：锌缺乏症与AN的临床症状相似，以硫酸锌45～90mg/d治疗8～16个月后，部分患者月经来潮，获得较好的效果。

(4)促性腺激素释放激素(LHRH)：泵输注，每90min自动皮下注射12.5mg。经短期治疗后食欲改善，体重增加，精神好转，月经来潮。

(5)西布曲明。

食疗方案

1.山药鹌鹑

［原料］山药20克，党参20克，鹌鹑(去毛与内脏)1只，盐1克。

［制作］将鹌鹑洗净，切块，放沙锅中加山药、党参、精盐，大火烧开，改小火炖30分钟，肉熟后肉饮汤。

［服法］佐餐食之。

［功效］健脾养胃，适用于体倦乏力，神经性厌食症等症。

2.山药鱼片汤

［原料］鱼肉250克，海带丝50克，豆腐100克，调料适量。

［制作］将鱼肉切片，山药剁碎，在锅内加水，放入海带丝和山药末，煮开后再放豆腐块和鱼片，加盐，煮熟后放葱花、胡桃粉即可食用。

［服法］佐餐食用。

［功效］健脾胃，滋补强壮。适用于脾胃虚弱、消化不良、神经厌食等症。

3.山楂麦芽馀

［原料］生山楂25克，炒麦芽15克。

［制作］将生山楂去核，切片，与炒麦芽同用开水沏泡，渴饮。

［服法］代茶饮。

［功效］健胃，导涑肖食。适用于消化不良，宿食停滞，神经性厌食等症。

4.山金胡萝卜汤

［原料］山药30克，内金10克，新鲜胡萝卜200克，红糖20克。

［制作］胡萝卜洗净切片，放锅内与山药、内金同煮30分钟，加红糖即可。

［服法］饮汤食胡萝卜、山药、内金。

［功效］补中健胃，帮助消食。适宜于脾胃虚弱之消化不良，纳食少等症候的调补。

预后及预防

预后：患者若不接受积极治疗，死亡率高达5%～20%，死亡的原因可能是自杀，营养不良，感染，心脏抑制。若积极接受治疗，预后较好，患者经过一定时期治疗后就可能获得明显的营养改善，体重增加，月经来潮。若治疗彻底，复发率较低，但部分患者可能会发生情感异常。

预防：AN的生理性异常是由于精神心理紊乱引起的。所以要在青春期进行恰当教育。避免精神行为和心理因素造成疾病。

流行病学

英国的青少年女性中AN有1%的发病率。南非的在校女孩2.9%患AN。AN及BN患者多见于富裕家庭中的青春女性，较高发病的年龄段为13～14岁及17～18岁，白人比黑人多。国外资料报道，青少年及青年女性AN患病率分别为1%和10%；BN患者的患病率可达4%及10%。实际上，BN患者大部分有AN的病史，跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。在AN患者中，男性仅占5%～10%。