恶性黑素瘤:恶性肿瘤-中文百科频道

病因

空气污染是黑色素瘤的原因之一，看到这里大家应该都很吃惊吧。据专家介绍，黑色素瘤的发生可能与大气污染相关。有害物质的大量排放破坏了臭氧层，造成紫外线滤过不充分，有害的紫外线与空气中的有害物质携手共同作用于人体皮肤，造成黑素细胞异常表达，容易引发黑色素瘤。滥用雌激素药物也可能导致黑素瘤。研究发现恶性黑色素瘤细胞有雌激素受体，所以人们怀疑雌激素过量会刺激黑素瘤的发生。这是黑素瘤的主要原因。随着年龄的增长，身体的免疫功能逐渐下降。研究发现，免疫抑制也是黑素瘤的原因之一，因此老年人黑素瘤发病率高的临床发病率。缺乏健康知识也可能导致黑色素瘤。专家说，长期长在脚，所以易受摩擦部分的痣没有引起足够的注意，如果长期由挤压和摩擦，最终发生黑素瘤。良性黑素瘤恶性转化，这是黑素瘤的原因之一。交界痣主要是婴幼儿或儿童黑色素瘤的病因，青春期后大多交界痣已转变成皮内痣，仅手掌、足底、阴囊、阴唇等少数部位在成人仍保持交界痣特性。

临床表现

皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。

皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%。

疾病检查

1.组织病理检查可见黑素细胞异常增生，表皮内或表皮-真皮界处有细胞巢，核仁通常呈嗜酸性的“鸟眼样”，在侵袭性黑瘤，可在真皮或皮下组织内见到黑瘤细胞。

对于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理学检查，即可明确诊断，但非典型的黑瘤，如无色素性黑瘤等，常需辅加一些特殊技术(如S-100和HMB-45免疫组化检查)才有助于诊断。

(1)恶性雀斑痣：组织病理早期病变仅见表皮变薄或不变，基底层色素加深，但有些区域的色素可扩展到表皮的较上层，甚至达到角质层，基底层中黑色素细胞密度增高，排列不规则，真皮上层可有少许噬黑素细胞及轻度炎症浸润，比较成熟的损害中，则可见变平的表皮内基底层中黑色素细胞密度明显增高，很多黑素细胞沿表皮真皮交界处任意排列，细胞细长呈梭形，核呈显着异性性，有的皱缩，有的远较正常者大，真皮上部除结缔组织日光变性外，常有明显带状炎症浸润，浸润范围可达周围正常表皮的下方，其中含大量噬黑素细胞。

(2)浅表扩散性原位黑色素瘤：组织病理表皮棘层肥厚，在整个表皮内杂乱散布有相当一致而圆的黑素细胞，瘤细胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget细胞，而表皮上部的瘤细胞则单个散布，其核不典型，染色深，胞质丰富，含有多少不等的黑素颗粒，几乎都无树枝状突，真皮内有噬黑素细胞与炎症细胞浸润，其浸润范围可超过病变而达到周围正常表皮下方。

(3)肢端雀斑样原位黑色素瘤：组织病理早期损害表皮棘层肥厚，基底层黑素细胞及黑素增多，只有灶性黑素细胞不典型，故易认为是良性病变，以后，瘤细胞偶呈梭形并出现于表皮上部，但多数病例可同时见梭形与圆形Paget细胞，且有时以后者占优势，黑素明显增多，以致在真皮浅层出现噬黑素细胞，并在角质层也可见有大块黑素颗粒聚集。

(4)恶性雀斑样痣性黑素瘤：组织病理早期仍具有恶性雀斑样痣的特点，在深色皮损处取材时可见表皮基底细胞黑色素增多，整个基底层中可见奇形怪状的梭形黑色素细胞，其核有显着的异型性，在淡色皮损处取材时，基底层中可见多数大而异形的黑素细胞，严重者这些异形细胞几乎全部代替了基底层细胞，有些瘤细胞聚集成簇，并已侵袭至真皮，真皮中的瘤细胞呈梭形，聚集成团，含黑色素量不多，而周围的巨噬细胞中则含有很多黑色素，瘤细胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有诊断价值，真皮浅层胶原纤维常有嗜碱性变，在肿瘤周围可见带状炎症浸润。

(5)浅表扩散性黑色素瘤：组织病理在侵袭性生长不明显时仍可见Paget细胞样黑色素细胞散布于表皮内，但在真皮乳头内亦见有上述细胞，表示已突破原位，侵袭性生长时，真皮内即出现瘤细胞结节，瘤细胞呈上皮细胞型，梭形细胞型，痣细胞样或混合存在，如以上皮细胞为主，可形成腺泡状结构，周围有细的胶原纤维环绕，在肿瘤病变的临近真皮内可见带状炎症浸润。

(6)肢端雀斑痣性黑色素瘤：组织病理早期损害的主要特点是不典型黑色素细胞以恶性雀斑样痣性黑色素瘤的扩散方式向上移行，但其下方真皮内的胶原纤维无光线性改变，大多数不典型性黑色素瘤细胞聚集在基底层及其上方，但一些小的区域内出现类似浅表扩散性黑色素瘤的改变，以后则向真皮内侵袭性生长，转移快。

(7)结节性黑色素瘤：组织病理瘤细胞侵犯真皮，并出现瘤细胞结节，但邻近表皮内无病变，间或在肿瘤旁可见少许表皮内病变，但一般不超过3个表皮突范围。

(8)痣细胞恶变：组织病理黑痣的恶变通常最早发生在真皮表皮交界处，痣细胞呈异常增生，且痣细胞巢扩大互相融合，在痣细胞巢之间常有异型黑色素细胞增生，异型黑色素细胞不仅在表皮内扩展，而且向真皮内侵袭性生长，在真皮内不出现成熟现象，常有核丝分裂象，偶然，痣细胞的恶变也可从真皮深部开始，但在其他部位仍可见残余的痣细胞。

(9)无色素型恶性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)组织病理：在HE染色切片中无明显黑色素可见，但多做切片或银染，仍能发现少数细胞含有黑色素，如用电镜检查或以新鲜组织作dopa反应则能证实黑素的存在，故无黑色素性恶性黑色素瘤并非没有黑色素，只是在常规染色中不能见到而已。

2.尿液检查尿中出现大量黑素原及其代谢物而呈黑尿时，对黑瘤的确诊有帮助。

3.X线摄片，B超，CT，MRI和放射性核素扫描等检查，有助于判断黑瘤有否肺，肝，肾，脑等内脏转移情况。

预后

依赖于诊断时的分期。局部、无淋巴结及远处转移的黑素瘤预后较好。I/II期女性存活率高于男性，躯干、头颈部原发黑色素瘤比四肢的差，高龄与黑色素瘤存活率成反比，III期黑色素瘤具有明显不同的预后：溃疡和淋巴结转移数量多提示预后差，IV期黑色素瘤重要的预后因素是远处转移的位置，内脏转移比非内脏（皮肤及远端淋巴结）转移预后差。

治疗方式

恶性黑素瘤西医治疗

手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。

1、手术治疗

对原位肿瘤，彻底切除是唯一最佳方案。皮损深度<1cm者建议切除0.5～1cm边缘正常皮肤;皮损<2.0mm切除1.0cm;皮损深度>2cm者应切除3cm范围。关于切除范围，目前仍存争议，对患者应根据具体个体及部位来定，尤其是进行快速切片组织学检查以确定周边有无残留细胞，进一步决定切除范围。结节性恶黑切除达筋膜，肢端型恶黑。有时还需截肢。大面积切除，常需植皮。另外，肿瘤转移灶如肺、消化道、脑等处病灶切除可缓解局部症状。

手术治疗包括原发灶切除、区域淋巴结处理及创面修复三方面问题。原发灶的切除范围是将原发肿瘤及其周围5cm范围内的皮肤、皮下组织和深筋膜一并切除;对甲下或远端指、趾节的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾关节离断，对近端指或趾节的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗关节离断。

对临床上已有一组区域淋巴结转移，应在切除原发灶的同时或之后2～3周行治疗性淋巴结清扫术(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，该期施行淋巴结清扫者，5年生存率为16.4%，显着大于不施行者(0.0%)。发生于头颈部的黑瘤，尤其是前额、颊部和耳等处的黑瘤，除了施行标准的颈淋巴结清扫外，尚应切除腮腺浅叶。对颈部和头皮后部的黑瘤，应将病灶连同颈后淋巴结一并切除，同时施行标准的颈淋巴结清扫术。

对上肢的黑瘤，应行包括胸小肌整块切除的腋部淋巴结清扫术。下肢黑瘤，应施行包括股淋巴结、腹股沟浅淋巴结、髂深淋巴结和闭孔淋巴结在内的髂腹股沟淋巴结清扫术。

对发生于躯干部位的黑瘤，有作者主张可将病灶与区域淋巴结做连续整块切除，以防在原发灶至区域淋巴结之间发生“途中转移”。

对已出现多区域淋巴结和(或)远处转移，一般认为此时施行淋巴结清扫术并不能显着提高5年生存率。但仍有作者认为，如病人情况允许也可施行包括区域淋巴结清扫在内的手术治疗，这样可起到减少瘤体负荷，强化化疗、放疗和免疫疗法效果，减轻症状作用。

临床上无区域淋巴结转移体征，是否应施行选择性淋巴结清扫(selective lymphniod dissection，ELND)或预防性淋巴结清扫(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意见尚未统一。有赞成者也有反对者，但更多的作者认为应综合考虑多种因素来确定。根据这些作者提供的资料，可将此标准归纳为：在病变厚度为0.75MM以内者，不需做预防性淋巴结清扫手术;厚度在0.76～1.50MM之间者，应根据病人年龄、性别、肿瘤部位、各项有预后参考意义的病理指标及淋巴清扫手术可能给病人造成的病残程度，做选择性的预防性淋巴结清扫术;对厚度在1.51mm以上者，除高龄、有其他手术禁忌情况、原发灶在躯体中线、可能的淋巴结转移部位难于确定者外，应常规做预防性淋巴结清扫手术。由于对原发灶的切除范围趋向保守，小的黑瘤切除后，可通过分离创缘，直接缝合修复创面。黑瘤较大，创面不能直接缝合修复者，多主张用皮片移植封闭创面，这样有助于及时发现局部复发。在一些特殊部位，如面部、足底负重区等处，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修复。病变组织切除后，局部出现凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修复创面。需要说明的是，皮瓣较厚，局部复发时不易察觉，因此选择时应慎重。

2、选择性淋巴结切除(ELND)

肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%～85%患者出现远端转移。皮损深度<1mm时很少转移无须进行ELND，皮损>4mm时生存率极低，ELND意义不大。而皮损深度在1～4mm时是否实施ELND方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊染料或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。

3、化疗

适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。

①最有效的单一化疗药物是达卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可达20%缓解率，其他药物亚硝基脲(BCNU)的有效率为10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗肿瘤药，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对中枢系统转移患者。

②联合化疗常采用顺铂、达卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。

4、免疫疗法

激活杀伤细胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特异性基因免疫治疗均在进一步的研究观察中，具有一定的应用前景。据报道，大剂量的干扰素α-2b可提高皮损深度超过4mm的恶黑生存率至37%(原为26%)，并延长1年的生存期。干扰素α-2b皮下小剂量长期注射可降低皮损深度>1.5cm恶黑的转移并延长生存期。干扰素与化疗药的联合应用可延长缓解期，干扰素(INF-α)与阿地白介素(IL-2)联合化疗法应用可使总有效率达57%。但免疫疗法的远期效果仍需进一步研究。

除干扰素(INF-α)与阿地白介素(IL-2)外。如针对GD2和GD3单克隆抗体通过识别黑色素相关抗原来诱导机体的免疫反应来起到治疗作用。黑色素瘤疫苗也是通过刺激黑色素相关抗原引发特异性免疫反应，辅助BCG可提高其总有效率。通过基因转染来增强抗原表达也是目前治疗的研究方向。此外，用树突状细胞产生的疫苗可激发宿主的抗肿瘤免疫。以上新型治疗方法正在研究中，不久的将来可用于临床。

5、放射疗法

对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移灶用放射疗法结合皮质类固醇激素效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。

6、物理疗法

应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。

7、热疗

本法联合局部转移灶淋巴结切除术，指在单个肢体输入含氧量高的外源性血液，并在局部高热环境下(40～41℃)注入高浓度化疗药苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端恶性黑色素瘤的治疗，但效果尚不完全肯定。

总之，目前恶黑治疗仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈，Ⅲ～Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻患者痛苦的目的。治疗必须个体化，考虑到患者的年龄、医疗条件、患者本人与其家人的期望。

预后

Ⅰ期患者的预后主要与皮损浸润深度有关系：

原位皮损生存率100%。

皮损深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%。

皮损深度在0.76～1.49mm间5年生存率约为86%～90%。

皮损深度在1.50～3.99mm间5年生存率约为66%～70%。

皮损深度超过4mm的5年生存率约为53%～55%。

原位肿瘤的平均生存率为80%，如局部淋巴结受累则生存率为30%～35%，远外转移者仅有10%生存率。在转移过程中可出现原发皮损的自行消退。

大部分恶性黑素瘤在诊断时是早期，大约85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。预后与分期是反相关，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超过5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超过5年。

恶性黑素瘤中医治疗

一、辨证论治

1、扶正消瘤法

按邪之所凑，其气必虚的内虚学说，凡肿瘤疮疡多为正虚邪盛之疾，不论临床见症多少，也不管术前术后或放疗前后，均宜扶正消瘤法，临床常用扶正消瘤片、扶正抗癌冲剂、八珍益气汤、六味地黄丸等加减。临床常用药：高丽参、西洋参、人参、党参、太子参、广明参、北沙参、黄芪、山药、白术、大枣、鹿角霜、甘草、熟地、阿胶、制首乌、当归、枸杞子、桑椹子、黄精、龙眼肉、紫河车、杜仲、川断、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、仙茅等。

2、理气散瘀法

按阴阳互根之理，气为血帅，血为气用，气行则血行，气滞则血瘀，故情志抑郁之人，多有气滞血瘀之候。故临床常见胸闷烦，胁肋胀满，嗳气吞酸，肿块胀痛、刺痛、脉弦涩或弦浮，舌尖瘀黯等证。临床常用越鞠丸、舒肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、大黄庶虫丸等方加减。临床常用药方：乳香、没药、丹参、桃仁、红花、刘寄奴、三七、茜草、木馒头、水红药子、三棱、莪术、蒲黄、归尾、赤芍、虻虫、五灵脂、石见穿、水蛭、马鞭草、庶虫、麝香、黄药子、昆布、海藻、木香、沉香、枳壳、枳实、青陈皮、砂仁、丁香、旋复花、八月扎、半夏、刀豆、香附子、苏梗、厚朴、沙苑子、槟榔。

3、消痰散结法

由于气机阻滞，脾失健运，肾火衰退，故湿痰凝于经髓，结于肤表，症见胸腹满闷，纳谷不香，脉濡苔腻，肿块增大迅速，发痒陷痛，或破溃，渗流黄汁，病人黑尿。临床常用消瘤丸、海藻玉壶汤、舒肝溃坚汤、桂枝茯苓丸等方加减。临床常用药：牛黄、山慈菇、生半夏、天南星、全瓜蒌、莱菔子、常山、皂角刺、刺猬皮、浙贝母、泽泻、白术、苦参、木通、车前子、猪苓、茵陈、白鲜皮、防己、抽葫芦、半边莲、生苡仁、佩兰、藿香、瞿麦、金钱草、石韦。

4、败毒祛邪法

由于邪毒侵扰日久，或因素食肥腻等，致邪毒雍聚经络肌表郁久化火而成此候，常见发烧恶寒，包块肿痛，或破流血水，心烦口渴，失眠多梦，消瘦食少，舌红绛，少苔，脉细数无力等症。临床常用仙方活命饮、普济饮、五味消毒饮、四妙勇安汤、青蒿鳖甲散等方加减。临床常用药：蒲公英、野菊花、半边莲、苦参、山豆根、虎杖、紫花地丁、甘草、穿心莲、半枝莲、连翘、白花蛇舌草、七叶一枝花、芙蓉叶、草河车、金银花、大青叶、凤尾草、山桅子、土茯苓、石上柏、板蓝根、藤梨根、露蜂房、猫人参、核桃枝、黄芪、皂角刺、穿山甲、熊胆、牛黄、黄药子。

二、专方验方

1、消核浸膏片

浙贝母、丹参、海藻、昆布各12.5g，牡蛎、白花蛇舌草各25g，夏枯草50g，玄参15g，甘草3g。浓煎，浸膏制片。每服4～6片，每日3次，可长期服用。

2、消瘤片(扶正消瘤片)

由人参、三七、蚤休、狼毒、薏似仁、甲珠、蜈蚣、黄药子、仙鹤草、牛黄、黄芪、鹿角胶、硼砂、紫河车等组成。每服6～10片，每日3次，可长期连续服用。

3、牛黄1g，半枝莲30g，大黄10g，白花蛇舌草30g。每日煎服1剂，长期服用。

4、海藻玉壶汤

由海藻、陂皮、贝母、连翘、昆布、半夏、青皮、独活、川芎、当归、甘草组成。每日煎服1剂，或连续服用。对恶性黑色素瘤早期呈小结节状痰核型有一定效果。

三、外敷药物

1、鸦胆子研粉，或砸成油状薄饼，外敷于病灶上，每1～2日换一次。

2、家吉利(即野百合)研粉，或鲜草捣成糊状，外敷于病灶上，每日换药2次。

3、金花散升丹1份、熟石膏9份，研细混匀，敷于患处，涂于恶性黑色素瘤之溃烂表面上，每日换药一次。