病因
总述n人足部有内侧纵弓、外侧纵弓和前足横弓,正常人行走时足纵弓会保持一定的高度,并有很好的弹性,能够在人负重行走时缓冲体重对人体的冲击,吸收震荡,保护足部。而扁平足患者在足着地时足内侧纵弓消失,导致足弓的弹性减少或消失。引起这种足弓变化的原因包括先天性因素、后天性因素等,先天性因素主要为发育异常,后天性因素有过度劳损、肌肉萎缩等因素。临床上将本病的病因分为四类因素:
(1)遗传因素。
(2)先天性足骨畸形。
(3)足部外伤或慢性劳损。
(4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹痉挛。
病理
根据软组织的病理改变,分为易变性(flexible flatfoot)即姿态性平足症;僵硬性(rigid flatfoot)即痉挛性平足症。易变性平足症,比较常见,软组织虽然松弛,但仍保持一定弹性,负重时足扁平,除去承受重力,足可立即恢复正常,长期治疗效果满意。僵硬性平足症多数由于骨联合(包括软骨性及纤维性联合)所致,手法不易扳正。足跗关节间跖面突出,足弓消失,跟骨外翻,双侧跟腱呈八字形,距骨头内移,呈半脱位,距骨内侧突出,有时合并腓骨长、短肌及第3腓骨肌痉挛。严重的先天性平足症,距骨极度下垂,纵轴几乎与胫骨纵轴平行,足舟骨位于距骨头上。足前部背伸,跟骰关节外侧皮肤松弛,足外侧形成皮肤皱褶。
症状
一、症状表现:
临床上分为姿势性平足症、和痉挛性平足症(或者分为可逆性平足与僵硬性平足)。
1.姿势性平足症(可逆性平足):为初发期,足弓外观无异常。但行走和劳累后感足疲劳和疼痛,小腿外侧踝部时感疼痛,足底中心和脚背可有肿胀舟骨结节处肿胀及压痛明显,局部皮肤可发红足活动内翻轻度受限站立,时足扁平足外翻经休息后,症状、体征可消失。
2.痉挛性平足症(僵硬性平足):好发于青壮年,部分由姿势性平足处理不当发展而来。主要为站立或行走时疼痛严重,可呈八字脚步态。腓骨长肌呈强直性痉挛,足内、外翻和外展活动受限。足跟变宽,足底外翻,跟腱向外偏斜,前足外展舟骨结节完全塌陷,向内突出。严重者足部僵硬。固定于外翻、外展和背伸位活动明显受限即使经较长时间,休息症状也难改善,部分病人可继发腰背痛及髋膝关节疼痛。
临床上根据病情的严重程度还可以将本病分为三个类型,但均要在负重时观察足纵弓的改变:
1、轻型:足纵弓降低。
2、中型:足纵弓消失。
3、重型:足纵弓消失,并有足内侧缘凸,起距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方。患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。
二、诊断依据:
1.部分病人有家族史或先天性足骨畸形或外伤史。
2.久站或行走时足部疼痛或不适。跟外翻足扁平,前足外翻舟骨结节处肿胀和压痛,休息可减轻或消失。晚期为痉挛性平足,经较长时间休息,症状亦难改善。
检查
本病的辅助检查方法主要是X线检查X线检查,应负重条件下摄足正侧位X线片,主要在足侧片测量足弓的角度改变。
①沿距、舟、第一楔骨及跖骨长轴中心画一条直线,再于舟骨中央画一条与其前后关节面相平等的直线,并与每一条线相交叉。通常足弓两条线呈直角相交若病变或韧带松弛发生在距舟关节,舟、骨第一楔骨及跖骨中轴线与距骨中轴线相互不连续,并在足跖侧形成角度,距骨中轴丝经过舟骨跖侧1/4处,如果韧带松弛出现在舟楔关节,距骨中轴线则位于第一楔骨的跖侧,而与舟骨中心的垂线直角相交。当通过舟骨中心的直线向前后延长,均位于距骨和第一跖骨的跖侧时。表明距舟和舟楔关节均有韧带松弛。
②距骨跖屈角:沿足跖侧画一条水平线与距骨中轴线相交。正常值为26.5°±3.5°。当距骨有跖屈畸形时。此角度增大。
③距舟背跖角:在负重的正位片上,沿舟骨远端关节画画一平行线,再画一条距骨中轴线,两线相交所形成的内侧角称距舟背跖角。正常值为60°到80°。此角>60°表明有距骨移位。
治疗
本病轻、中型无症状者不需要治疗。以往曾提倡赤足在沙滩、草地上行走,训练小腿及足部肌肉,增加对足跗间关节的稳定作用和提高足纵弓。也曾推荐穿各种矫形鞋,希望矫正扁平足。但实践证明这些措施对扁平足并没有矫形作用。只能减轻局部不适和疼痛。因此,对有症状的中、重型扁平足年龄在10岁以下者,可采取被动或主动牵伸小腿三头肌、缓解因该肌痉挛所致的小腿及足部不适。穿鞋底后内侧加厚0.3~0.6cm的Thomas矫形鞋,或在鞋底内面加一厚0.5~0.75cm的足纵弓支持垫,均能减轻或消除疼痛和不适,但无矫形作用。
若非手术治疗不能解除疼痛,且影响负重行走和穿鞋的中、重型扁平足病人年龄>10岁者,则是手术治疗的适应证。手术治疗方法有肌腱移位、韧带紧缩等软组织手术,也有跗间关节融合,三关节固定和跗骨截骨等骨性手术,但是,单纯软组织手术。单个跗间关节融合术因疗效不好,已被摈弃。目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用,其疗效则明显提高。
通常依据X线片测量确定,足纵弓下降的部位后,选择手术方法。Giannesstras手术是舟楔关节融合,跟舟跖侧韧带紧缩及胫前、胫后肌腱移位,适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足其疗效较好,其手术要点是:
①经足内侧纵切口,显露距、舟、楔骨和胫前胫后肌腱。
②从其点处切断胫前、胫后肌腱,跟舟跖侧韧带,并在距、舟、楔骨的内侧,掀起一条由前向后的关节囊,韧带瓣,注意在该瓣深面保留一薄层骨片(图30)。
③切除舟、楔关节软骨,从舟、楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔,两者在背侧的深面相汇合成倒“V”形骨隧道,用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上(图31);④紧缩缝合关节囊、韧带瓣及跖舟跖侧韧带后、再把胫前、胫后肌腱断端编织缝合在一起,从舟骨所预制骨孔的跖侧把胫前胫后肌腱向背侧牵拉,并缝合固定到足背侧的骨膜上(图32);⑤术后用石膏管型固定8到12周术。后初期可有过度矫正的现象,但负重行走3到4周可逐渐消失。
用药安全
1、本病重在预防,而治疗的目的则是针对站立和行走的改善。有遗传倾向或经常站立工作者,要常用足底外缘着地练习行走,避免足部长期处于一种姿势,防止疲劳。
2、早期采用体疗法也能奏效,用足趾行走,也可做屈趾运动。
3、可穿用平足鞋垫或平足矫形鞋,将鞋跟内侧垫高,使负重线向外移,以此预防和减轻脚的疲劳。常用的方法是在足跟内侧楔形垫高(0.3~0.5cm),目的是使后脚内翻。
4、可以在足纵弓垫以毡、皮革或橡胶等支持垫(0.9cm)。如果畸形严重或非手术治疗无效者可采用各种外科手术治疗。
5、理疗、按摩、加强足内、外肌锻炼,穿用平足矫形鞋或平足鞋垫矫正。
并发症
平足症早期症状为踝关节前内侧疼痛,长时站立或步行加重,休息减轻,疼痛关节外民肿胀,以足舟骨结节处为甚步履艰难,双足跟腱呈八字形。白粉染纸及足印检查证明,足印纵弓空缺部分消失,跖中部变宽,有时是跟部亦变宽,X线检查,足弓消失,跟骨纵轴与距骨纵轴角大,12岁以后显示骨桥形成。
扁平足的并发症通常是在青春期以后才会发生的。由于体重和活动量的急遽增加,使得足部的软组织反复地受到过量的负荷,因而产生慢性足部肌肉拉伤、肌腱炎(尤其是后胫肌的肌腱炎)、足底筋膜炎、跖痛等并发症。严重者还会引起骨性关节炎。