概述
该病一直在临床上深受重视。19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。但在临床中发现，左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。
血管外科学认为左与右之比为2-3:1。临床观察对600余例下肢静脉血栓患者治疗总结发现：左与右之比为7-8:1。
其主要原因是左髂总静脉受到了右髂总动脉跨越时的挤压而形成了凹。有时下肢深静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。
病因
十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓静脉壁损伤和血液高凝状态至今仍为各国学者所公认兹分述如下：
(一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道，手术持续时间与深静血栓的发生有关。手术持续时间1～2小时，20%发病；2～3小时，46.7%。3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)。并发现50%在术后，第1天发生30%，在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明，血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处的静脉窦，比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流。因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相当高的血栓发生率。
(二)静脉壁的损伤
1、化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
2、机械性损伤：静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。
3、感染性损伤：化脓性血栓性静脉，炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
(三)血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。从而使纤维蛋白溶解减少脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。
综合上述，静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致产后子宫内胎盘剥离，能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态产后，再加卧床休息使下肢血流滞缓从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤慢性疾病或远处组织损伤产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁，同样内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发。
分类
静脉血栓可分为三种类型：
①红血栓或凝固血栓组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;
②白血栓包括纤维素成层的血小板和白细胞只有极少的红细胞;
③混合血栓最常见包含白血栓组成头部板层状的红血栓和白血栓构成体部红血栓或板层状的血栓构成尾部。
症状体征
一.临床症状本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢深静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：
①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；
②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；
③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；
④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。
同时根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下：
1、小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。
2、股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。
3、髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。
二.诊断：对于本病的诊断要点主要有以下几点：
1、多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者；
2、起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快；
3、血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性；
4、后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：
①周围型以血液倒灌为主。
②中央型以血液回流障碍为主。
③混合型既有血液倒灌又有回流障碍。
5、血栓脱落可致肺栓塞；
6、放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。
检查化验
对诊断有困难的静脉血栓形成可选用下列检查以资确诊
(一)上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧取半直立位头端高30～45o，先在踝部扎一橡皮管止血带，压迫浅静脉用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背，浅静脉在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片注射造影剂后，再快速注入生理盐水以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。
(二)静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器，连续针头穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压其数值。需与健侧静脉压对照，这种检查用于病变早期侧支血管建立之前才有诊断价值。
(三)血管无损伤性检查法(vascularnoninvasivetechnique)。近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验，超声波检查电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验，对检查小腿深静脉血栓较敏感超声波检查，对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法诊断，尚难明确，仍需作静脉造影，至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影，不断探索和完善无损伤检查法乃是今后努力的方向。
鉴别诊断
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：
（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处，
鉴别要点如下：下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别
临床病象，深静脉血栓形成淋巴水肿。
病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病，缓慢往往有几年以上病史。
疼痛急性期，疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛患肢有沉重感。
皮肤不增厚，晚期增厚。
颜色可能青紫，无变化。
浅静脉扩张，不扩张。
溃疡与湿疹晚期常发生，一般不发生。
水肿柔软，大腿小腿部明显，踝足背足趾不明显硬靱，大腿小腿踝足背中趾均明显。
抬高患肢，水肿消退快，水肿消退慢。
（四）其他疾病凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史起病急骤局部疼痛，剧烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可资鉴别。
并发症
本病的并发症主要有以下几种：
1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。据文献报道，美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人了；英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征。为肺啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律，因此，临床上肺栓塞的预防比治疗更重要。目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，且费用较高，
故临床上要严格掌握其适应症以下情况可考虑安置滤器：
①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。
②抗凝治疗仍有肺栓塞者。
③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。
④首次肺栓塞后残留DVT。
⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。
2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型血红蛋白血小板及凝血功能；药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值的2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有无肉眼，血尿及镜下血尿，有无腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血严重的大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；选用软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引起不必要的创伤；饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，多次富含纤维素的食物，保持大便通畅。
3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。有报导称下肢深静脉血栓形成患者遵照医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至半年，避免久站久坐，休息时抬高患肢，一般很少发生血栓形成后综合征。对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术，手术时操作应轻巧，避免损伤静脉。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后鼓励病人足和趾经常主动活动，均取得满意疗效。
治疗
急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法但偶尔仍需手术治疗
1、非手术疗效
⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间避免用力排例，以防血栓脱落，导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平约离床20～30cm膝关节处，安置于稍屈曲位如抬高适宜就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压阻止下肢水肿发，展弹力袜使用时间：
①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎一般不需用但如踝部及小腿下部出现水肿可用数周；
②对腘股静脉血栓形成一般使用不超过6周；
③对髂股静脉血栓形成先使用3个月以后间断取除一般不超过6月，但如水肿出现则需继续应用。病人在早期禁忌久站及久坐对重型髂股静脉血栓形成，病人适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉，以减轻下肢水肿。
⑵抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法，这一正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。
适应证：
①静脉血栓形成后1月内；
②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；
③血栓取除术后。
禁忌证：
① 出血素质；
②流产后；
③亚急性心内膜炎；
④溃疡病。
⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞在发病1周内的病人，可应用纤维蛋白溶解剂，包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内仍可应用溶栓药物链激酶，是从溶血性链球菌培养液提制。尿激酶则由人尿提制。两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原，使之转变为纤维蛋白酶此酶，可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。
⑷其他药物：中分子量（平均分子量7～8万）或低分子量（平均分子量2～4万）右旋糖酐静脉滴注是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用低分子右旋糖酐，能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长，及改善微循环。疗程为10～14天，可与肝素或尿激酶同时应用副作用：偶有过敏反应胸闷呼吸困难腰痛出血和寒战等。
2、手术疗法下肢深静脉血栓形成一般不作手术取栓，但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早血栓与静脉壁粘连炎症反应程度越轻，静脉内膜破坏越轻，继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底。术后疗效更佳，在作髂股静脉切开取栓时需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落，发生肺栓塞。如采用进腹途径显露钳夹阻断下腔静脉创伤较大，且费时。
⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成方法非常简单只需要膝后显露腘静脉将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好本手术只需作一个吻合口使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。
⑵大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉。无明显继发血栓的病例，在患侧股静脉部位作一纵形切开剖出管腔，通畅的股浅静脉一段备用继分离健侧大隐静脉结扎，切断各分支分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉于远端切断大隐静脉腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理盐水100ml），大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处将缝线引出皮肤外3～4周，待吻合口血管内膜愈合再结扎此动静脉瘘。
⑶带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张栓塞等），可采用带蒂大网膜移植术先作上腹，正中切口打开腹腔仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动静脉使共蒂宽皮下和大腿深筋膜向上，下方作皮下隧道将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出沿腹股沟皮下，隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径可作裁剪延长，最长可延至膝下。裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去不作裁剪，延长大网膜的存活率较高。但移植位置不够理想常，仅达大腿中上段大网膜是否裁剪延长，各有利弊可按具体情况确定。大网膜铺平后将大网膜与腹膜作固定缝合以防发生医源性股疝。
预防保健
急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤，避免术后在小腿下垫枕，以影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动；必要时下肢穿医用弹力长，袜特别对年老癌症或心脏病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折，后以及产后妇女更为重视。此外有下列几种预防方法：
(一)机械预防方法 国外采取跳板装置，或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。
(二)药物预防法 主要是对抗血液高凝状态目前应用的方法有两种：
1、右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于：
①削弱血小板活动降低粘稠性；
②改变纤维凝块结构；
③增加血栓易溶性；
④有扩容作用，能改善血循环常用的右旋糖酐70(平均分子量7～8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2～4万)，可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml静脉滴注术后再用500ml，然后隔日用1次共3次。
2、抗血小板粘聚药物。近年来国外采用潘生丁肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg每日3次肠深阿司匹林0.3每日3次联合应用效果较好。
